Образец бланка
государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
(утв. постановлением Правительства РФ от 30 декабря 2006 г. N 873)

Лицевая сторона

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ГЕРБ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СЕРТИФИКАТ
НА МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

Серия MK-I N

Настоящим сертификатом удостоверяется, что _________________________(фамилия, имя, отчество_________________________________________________________________________
 владельца сертификата, данные документа,_________________________________________________________________________
 удостоверяющего личность владельца) _______________________________________________________________________имеет право на получение материнского (семейного) капитала в соответствии с Федеральным законом "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" в размере _________________________________________ (сумма материнского _________________________________________________________________________
 (семейного) капитала _________________________________________________________________________
(цифрами и прописью) на дату выдачи сертификата)

Настоящий сертификат выдан на основании решения ____________________
(наименование
_________________________________________________________________________
территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации,
_________________________________________________________________________
выдавшего сертификат)

от "___" _____________ 20__ г. N __________
(дата и номер решения о выдаче сертификата)

Дата выдачи настоящего сертификата "___" __________ 20__ г.

Руководитель территориального органа
М.П. Пенсионного фонда
Российской Федерации __________/____________________
(подпись) (расшифровка подписи)

(штриховой код, содержащий сведения о
владельце сертификата и сумме капитала)

Оборотная сторона

1.* _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,
_________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность владельца)

2.* _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,
_________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность владельца)

3.* _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,
_________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность владельца)

______________________________
* Заполняется территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в случае изменения фамилии, имени, отчества владельца сертификата, данных документа, удостоверяющего личность владельца сертификата.