Author: olga volkova
Last saved by: zhelesnyak
Company: garant

Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

Приложение № 3
к Порядку подтверждения основного вида экономической деятельности
страхователя по обязательному социальному страхованию от
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний —
юридического лица, а также видов экономической деятельности
подразделений страхователя, являющихся самостоятельными
классификационными единицами, утвержденному приказом
Минздравсоцразвития России от 31 января 2006 г. № 55

(число) | (месяц (прописью)) | (год)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выделении подразделений страхователя в самостоятельные
классификационные единицы в составе страхователя

Сведения о страхователе |
| (полное наименование в соответствии с учредительными документами)

Сведения о регистрации в Фонде социального страхования Российской Федерации |
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования)

Регистрационный номер | | | | | | | | | |

Код подчиненности | | | | |

Основной вид экономической деятельности, осуществляемый страхователем^1 |

^1 Заполняются в соответствии со справкой-подтверждением основного вида экономической деятельности.

Код по ОКВЭД | | | | | | | | | |

Сведения о структурных подразделениях, осуществляющих виды экономической деятельности, которые не являются основным видом экономической деятельности страхователя^1

| код по ОКВЭД | | | | | | | |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) |
| код по ОКВЭД | | | | | | | |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) |
| код по ОКВЭД | | | | | | | |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) |
| код по ОКВЭД | | | | | | | |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) |
| код по ОКВЭД | | | | | | | |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) |
| код по ОКВЭД | | | | | | | |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) |
| код по ОКВЭД | | | | | | | |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) |
| код по ОКВЭД | | | | | | | |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) |
| код по ОКВЭД | | | | | | | |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) |
| код по ОКВЭД | | | | | | | |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) |
| код по ОКВЭД | | | | | | | |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) |
| код по ОКВЭД | | | | | | | |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) |
| код по ОКВЭД | | | | | | | |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) |

В соответствии с пунктом 7 Правил отнесения видов экономической деятельности к классу профессионального риска, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2005 года № 713, и учредительными документами (устав, положение о подразделении) прошу выделить вышеуказанные подразделения в самостоятельные классификационные единицы и отнести их к видам экономической деятельности в соответствии с осуществляемыми ими видами экономической деятельности.
«Раздел III по средствам обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» расчетной ведомости по средствам Фонда социального страхования Российской Федерации (форма 4-ФСС РФ) по каждой самостоятельной классификационной единице будет представляться одновременно с расчетной ведомостью по средствам Фонда социального страхования Российской Федерации (форма 4-ФСС РФ) в целом по организации.

Приложение^2: на | | листах.

^2 Копии документов, регламентирующих учет финансово-хозяйственной деятельности страхователя и характеризующих осуществление самостоятельными структурными подразделениями страхователя видов экономической деятельности, которые не являются основным видом экономической деятельности страхователя (положения о подразделениях, приказ (выписка из приказа) об учетной политике).

Руководитель организации | | |
| (подпись) | | (расшифровка подписи)

М. П.

Главный бухгалтер | | |
| (подпись) | | (расшифровка подписи)